メルカリとヤフオク
始めようかなと
思っております。
わくわく。
日々やることがあり
充実しています。
嬉しい嬉しい。
恋人さんから
連絡来ないと
寂しい寂しい。
けど私も
寝落ちしちゃって12時間くらい返信しなかったりするし
お互い様お互い様。
明日、精神科
病院受診なので
先生にお伝えすること
メモしています。
先生の診断書によって
一般就労ではなく
今の私は事業所で働くことが最も良い選択
とのことで
ずうっとA型を探していました。
最も働きたかった形態で現在働けていて、
毎日がとても楽しいです。
でも
心が急いていて
一般就労を早くした方がいいのでは!
と思って、
そしてとても良さそうな求人もあり、
そのことを先生に相談してみたいと思いました。
……きっと先生は
「一般就労はまだ早いよ」
って冷静に言いそう。
先生の言うこと
第三者の目から私を俯瞰して見てるから
大体その通りなので
先生の言う通りに動いたら
無理なく人生進んで行ける。
ここまで信頼してる先生は初めて。
でも先生は私よりずっと年上なので
私が年を取ったら診ていただける先生が変わることになって
その引継ぎの先生と信頼関係築けるかなあ。
病院が変わることになるかもしれないし
どうなるかなあ。
今のA型で
一般で雇っていただけたら
先生の許可は無くても大丈夫なんだろうなぁ。
でも思ったけど
周囲の皆さん
冷静にパソコン使えてて
私なんて
上っ面でしか使ってないから
深いところまで分かっていません。
自分が上司になって
新人の皆さんを指導していくなんて
むずい……。
新人さんの方がパソコンに詳しそうだ。
まあ、そう言わず
少しずつパソコン掘り下げていけばいいじゃん。
皆最初は新人なんだよ。
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漢方薬はかなりあちこちで広く使われているものですが、
その多くが実は間違った(というか、適当な?)使い方になっている薬のような気がしています。
例えば、添付文書に書かれた「効能/効果」を見ての病名に対する処方は
西洋医学的なロジックでの処方であり、漢方医学のロジックとは異なるというのはお分かりでしょう。
漢方医学は「証」というロジックで治療を決めていくのであり、
病名を診断して治療を決めていくのが西洋医学的なアプローチであるなら
証を診立てて用いる生薬の組み合わせを決めていくのが漢方薬の正しい使い方だというのは
どこかで聞きかじった人は医師も薬剤師もそれなりにたくさんいるとは思います。
それなのに、
そのような「証の診立て」がきちんと行われているとは思えない漢方薬の使い方がこれだけはびこっているのは、
漢方薬は効果もマイルドなら副作用もマイルドだと思われているからではないでしょうか。
だって、効果がシャープで副作用も激烈なものが出やすいのなら、
漢方薬を処方する医師だって、
それを調剤する薬剤師だって、
もっと真剣に漢方薬の使い方を勉強すると思うんですけど、
「効果も副作用もヌルいんだったらまあテキトーでいいか〜」
みたいな雰囲気を感じるのは私だけでしょうか???
そういう雰囲気から一歩抜け出すために
漢方薬の使い方を学ぶのに良さそうなのが本書であります。
著者の宮内倫也先生は何年か前にも
「精神科臨床はじめの一歩」という書籍を出されておりまして、
こちらは今でもバイブル的な感じで勉強させていただいております。
私は精神科医じゃなくて薬剤師ですけども、
薬物療法の解説はとても勉強になりましたし、
薬剤師という立場でも身に付けておきたい精神科臨床の考え方が
ブログでも読んでるかのようなライトな文章ながら
結構みっちりと色濃くまとめられているのが印象的でした。
こんなのどうやって普段探して読んでるんだ?
というような基礎研究の論文までたくさん引用されてて
原稿書いたりスライド作ったりするのにもすごい助かっちゃいました!(^^;)
で、その著書の中でちょくちょく漢方薬での対応が登場してたので
あーこの先生もついにアッチの世界に行っちゃったのかなぁ……
なんて思いそうにもなりましたが、
そのあたりはよく読めばきちんと限界をわきまえて
向精神薬と漢方薬を上手く使い分けることを述べてらっしゃる。
そしてそのような考え方が上手くまとめられているのが、
南山堂の『治療』2018年6月号の特集
「抗うつ薬・抗不安薬の前にこの方剤!―精神症状×漢方」
ではないかなと思います。
実はこれ、
ワタクシも「薬剤師の視点から」ということで一部執筆しているのですが、
その記事に対して宮内先生より直々にコメントも入ったりしまして
漢方薬に対する不勉強を露呈することになってしまったのですが、
(宮内先生が編集されると知ってれば断るかもっと勉強して書きたかったw)
今回紹介する本書
「プライマリ・ケア医も精神科医も 精神症状に使える!漢方処方レシピ集」
は、その特集記事をしっかりブラッシュアップし、
具体的な症例をたくさん盛り込んで使い方をイメージしやすくしたもの、
という風に捉えたら良いんじゃないかと思われます。
本書の特徴として、漢方の入門という位置付けで
「抑うつ」「不安」「不眠」「認知症のBPSD(周辺症状)」
これらにターゲットを絞っているのが画期的だと思います。
漢方薬の適応といえば、
風邪だとか消化器症状だとか身体面に目が向きがちですが、
実は微妙にどうにかなりそうで、
でもどうにもならない精神症状……というのは
精神科領域だけでなくプライマリ・ケアの現場でもありがちで、
そういうところにこそ漢方薬がフィットする、
そしてそれは基本を押さえておけば何とかなる、
というのが本書のメッセージでしょうか。
そして、漢方で言われる気血水や陰陽や五行の小難しい話を
「エネルギー」と「うるおい」に集約し、
「何がどのくらい不足し何がどのくらい停滞しているか」
「停滞があるならば、そこを攻めても大丈夫か」
「寒や熱は、どちら寄りか」
ここらに着目して思考できるようにしているのが素晴らしいと思うところです。
私もかつて漢方の勉強会に通ってこの辺を学んだ(つもりな)のですが、
ここまで割り切ってる本は初めて読んだ気がします。
だいたい漢方にこだわる先生って、独自のシステムに深入りしてるんですよね……
それはまあそれで患者さんが良くなるなら良いんですけど、
(そこがなかなかついていけないところかなぁ。。。)
なんて思ってたりするのですが、
その点では本書はそのようなどこかの流派的な知識がほとんどなくても、
いや、むしろそのような知識が無いほうが、
本書の内容から比較的イメージをつかみやすいように思います。
「証」を「レスポンダー」と言い換えているのもいいですね。
例えば、加味逍遥散では
「便秘気味で虚勢を張る、のぼせやイライラ、月経関連の症状」
とまとめておられます。
また、
「エネルギー停滞はまさに”おっくう”、そして”イライラ”の一部として表現されます。(中略)、エネルギーのスムーズな流れが阻害されると分子運動が激しくなるため、”熱”が生じやすくなります。また、その阻害から乱流そして風が生まれ、気分も落ち着かなくなります。よって、エネルギーの停滞では、気分が塞がったり、その行き場もなくイライラしたりするのです。」
という解説は、「漢方の考え方とはそんなものだよ」という前提に立てば、
比較的理解しやすいのではないでしょうか。
(まあそこんとこ素直じゃない人は難しいかもしれませんが)
ということで、
本書はプライマリ・ケア医や精神科医向けに書かれた本ではありますが、
そのようにイチから漢方薬の基本が学べて
しかも対応に苦慮しやすい精神症状に対する使い方が分かるので
保険薬局の薬剤師にも向いてるんじゃないでしょうか。
漢方薬って市販もされてますからね、置いてる薬局もあるかもしれません。
「もうひと押し」って症状に対して適切な漢方薬を
お試しで勧めてみることができるプライマリ・ケア薬剤師って
カッコいいなと思いませんか?
上手く効けばそのまま買ってもらうか、かかりつけ医に処方を依頼するか、
効かないようなら「証」を見直すか、医療機関受診勧奨するか、
色々考えられると思いますが、
その時にそばにあると心強い本かなと思いました。
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]]>久しぶりにブログ記事にして紹介したい書籍を読んだので書評を書いてみます。
出版社:シーニュ
タイトル:『科学的認知症診療 5 Lessons』
著者:小田陽彦
まず、著者の小田陽彦先生とは、以前に何度かEBMワークショップでご一緒して懇親会で飲みながら語り合ったことがあることを申し添えておきます。
金銭的なCOIはありませんが、「仲良しバイアス」が入り込む余地は否定できませんw
それにしても、その時に小田先生とした話の中には
きちんとしたエビデンスに基づかないで「指導医から教わったまま何となく」な精神科医の診療や、メーカーの情報を鵜呑みにしてそれで分かったつもりになって向精神薬を気軽に処方する一般科の医師について嘆いておられたのが印象的でした。
その後も「討論 厚生労働科学特別研究事業による「かかりつけ医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン」の問題 : BPSDガイドラインの批判的検討」(精神神経学雑誌 118(6), 384-390, 2016)(残念ながらフリーでは抄録も読めませんが)といった論文を出して、特に認知症分野でエビデンスに基づかない治療薬の選択の仕方や、粉飾されたエビデンスや、エビデンスを拡大解釈した推奨文の根拠などを鋭く批判されていたので、
実のところ、普段どのように診療しておられるのだろうか?
というのはすごく気になっていたところでした。
だってなんだかんだ言って精神科ってエビデンスが示す通りにならないほうが普通というか、
そもそも「疾患」と「病態」が確たる線で繋がっているわけでもなく
表出している症状で分類している「症候群」的な診断基準なんだから
そもそもエビデンスに組み入れられる患者も極論すれば十人十色なわけです。
そんなんでどうやってエビデンスを適用するんですか?
私は昔EBMを勉強し始めた頃はすごく悩みましたよ。
で、そういう悩んでいた頃にこの本が登場していれば良かった……
そんな書籍がこの『科学的認知症診療 5 Lessons』ですが、
まずいきなり
「認知症という疾患は存在しない」
とまあ、まるで私が
「広島に広島焼きなんて食べ物は存在しません」( ー`дー´)キリッ
(お好み焼きならあります)
と言い切るかのごとく、
何となく世間にある「認知症という疾患」のイメージをぶった斬るところから始まります。
そして
1.認知症診断の原理原則
2.画像診断の意義と限界
3.抗認知症薬
4.精神症状への対応
5.医療者ができること
という5つのレッスンで構成されており、
まえがきの部分であえて「最新の臨床研究や系統的レビュー、すなわち科学的根拠を紹介することに徹しました」としているように、一切事例を紹介せずにガチガチにエビデンスでロジックを固めているところが
自説に都合良く何とでも受け取れる情報を排していて潔い感じがしています。
この書籍は一般臨床医向けに書かれていますが、
認知症の方に関わることがある薬剤師であれば役に立つ情報が多くあります。
まず認知症の診断は除外診断が基本になっていて、
当然薬剤性の認知機能障害も除外できるか鑑別しなければなりません。
薬剤師は診断をするわけではありませんが、
目の前の患者さんの「困った症状」に対して薬剤性を疑えるかどうか?
これは医師に対する情報提供としてやらなければならないことです。
認知症あるいはその周辺症状に似た状態を呈する薬剤についても
エビデンスとともにところどころで解説されていますので
ぜひ頭の片隅に置いておいて、いざという時に
ピンとくるようにしておきたいところです。
他にもBPSDに対する薬の使い方もいいですね。
確かに抗精神病薬は大規模なメタ解析でBPSDに効果があることが示されていますが、
一方で死亡リスクを増やすこともまたこれまでの数々のエビデンスから明らかです。
ではどういったケースでそれが適応になるのかというと
「自傷他害のおそれ」という実に明確な線引きを示しています。
つまり、有効というエビデンスに重きを置いて死亡リスクに目をつむるのではなく、
死亡リスク増加というエビデンスに重きを置いて一切使わないのでもなく、
患者さんや介護者の話をよく聞いてその「自傷他害のおそれ」がどれぐらいか、
そこで判断しましょうということです。
こういった考え方を知っておくと、
薬剤師からの処方提案にも(抗精神病薬の開始でも中止でも)活かせると思います。
いや、すごいです、小田先生。
きっと普段の診療でもこんな感じで
エビデンスベースドでありながら、しっかり患者さんや家族に寄り添った
まさにEBMの実践をされている精神科医の先生なんだなというのが伝わってきました。
それにしても、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミンに関する
コクランのシステマティックレビューを根拠に示して
「コリンエステラーゼ阻害薬間の薬理作用の差は無視して結構です」
てところが個人的には一番ツボでしたねwww
ブチリルコリンエステラーゼ阻害やAPL作用がナンボのもんじゃい!
とか言うと立つ瀬のない薬剤師がいるかもしれませんが、
そういう薬剤師はぜひこれを機に、薬理が臨床効果の差異を決めているのでなく、臨床効果の差異を説明するのに薬理が必要なのだということに気付いていただければと思います。
そういう薬理学的な差異は臨床効果が一緒なら「トリビア」だと思っときましょう。
さらにもう一つ本書の興味深いところは、
抗認知症薬の承認の背景をPMDAの審査資料を丁寧に読み解いているところですね。
製薬企業がいかに苦心惨憺して承認にこぎつけたのかよく分かりますし、
同時にそれは、我々は簡単に騙されるということを示しています。
別に製薬企業に悪意があるというわけではなく、
効果があるように粉飾したエビデンスはちょっとみただけじゃ見抜けないということです。
こういったところ、
普段の臨床業務中はとてもじゃないですが読み込めませんが、
それでも批判的吟味の目は持っておくと自分で気付けるかもしれません。
そういった批判的吟味の目を磨くためには
各地で開催されているEBMワークショップに参加しましょう。
いきなりEBMワークショップは参加しにくいですか?
そしたら、薬剤師のジャーナルクラブ「JJCLIP」がありますよ!
次回は11/11(日)の21時からです。
しかもテーマはまさに「薬のせいで認知症になるって本当なのでしょうか?」です!
その時間に私のTwitterのライムラインに注目していただくか
こちらにアクセスしてもらえれば誰でも視聴できますので
お気軽にご参加いただければと思います。
ということで、宣伝までさせていただきました!
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病院に行く支度をしていたら
あたまがおかしくなって
他の人格に移り変わっていく
あーやんなっちゃう
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あーあたまがおかしいおかしい自分の脳機能
そのときそのときのキモチをブログに吐き出し
読み返すと自分が書いたとはおもえない記事あり
普通の人間になりたい
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JUGEMテーマ:精神科
意識が吹っ飛び気づいたら煮物が焦げてとても食べれる状態ではない
ヤカンが沸騰しっぱなし気づかなかったら火事起こしていた
水道の蛇口の閉め忘れ水が出しっぱなし来月の水道料金が心配だ
買った覚えのない土鍋が戸棚に箱ごと入っている
借金はないがお金を使ってお金貯まらない
信号で停止していたら意識が吹っ飛び
後ろの車のクラクションの音で意識を取り戻した
幸い火事も事故も起きていないが生活面で支障をきたし困る
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JUGEMテーマ:精神科
なんでこんな人生なんだろう
今日は落ち込みが激しい
複数の人格のうち鬱病患ってるの何人いるんだ
もうこんなの嫌だこんな自分が嫌だ溜息しか出ない
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